Distoni
Distoni, vücudun tümünde veya bir bölümünde istem dışı kasılmalarla süren bir hastalıktır. Hastalığa yol açan neden hareketi kontrol eden derin beynin merkezlerindeki işlevsel bozukluktur.
Distonilerin çeşitli nedenleri vardır; bunların başlıcaları: doğum sırasında oluşan beyin hasarı (cerabral palsy, beyin felci), ilaca bağlı diskineziler, yapısal ve genetik nedenlerdir (akraba evlilikleri vb).
Distonilerin tedavisinde çeşitli cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler Parkinson hastalığının cerrahi tedavisine büyük ölçüde benzerlik gostermektedir. Bunların başlıcaları, derin beyin nörostimulasyonu (beyin pili), talamotomi, kampotomi ve pallidotomi’dir.
Distoninin cerrahi tedaviye yanıtı değişkenlik göstermektedir. Ameliyat sonuçları hastadan hastaya değişmektedir. Ameliyat sonrasında bir kısım hasta belirgin yarar görürken bir kısmında ise daha az düzelme gözlenir. Çoğu zaman ameliyat yapmadan önce düzelme durumu hakkında tahmin yürütmek zordur. Hastaların çoğu, ameliyattan 3 ila 24 ay gibi uzun dönemde yavaş bir düzelme gösterirler. Genel olarak bakıldığında ilaca bağlı diskinezilerin, bedenin bir tarafını tutan distonilerin ve genetik nedenli distonilerin ameliyattan daha çok yararlandığı; doğum sırasında oluşan beyin hasarına (cerabral palsy, beyin felci) bağlı distonilerin daha az yararlandığı söylenebilir.
Distoni, istemsiz, sürekli veya aralıklı kas kasılmaları sonucu ortaya çıkan, tekrarlayıcı hareketler ve anormal duruşlarla karakterize bir hareket bozukluğudur. Bu kas kasılmaları sıklıkla burulma (torsiyon) tarzında hareketlere yol açar ve postüral anormalliklerle sonuçlanır. Distoni tek başına bir klinik tablo olarak görülebileceği gibi, diğer nörolojik hastalıkların bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Klinik heterojenitesi ve farklı etiyolojik nedenleri nedeniyle distoni, hareket bozuklukları içinde tanı ve tedavisi en karmaşık hastalıklardan biri olarak kabul edilmektedir.
Epidemiyoloji
Distoninin prevalansı, klinik alt tipe ve tanı kriterlerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Primer distonilerin prevalansı yaklaşık 30–300/1.000.000 arasında bildirilmektedir. Fokal distoniler, distoninin en sık görülen formudur ve özellikle erişkin yaş grubunda ortaya çıkar. Servikal distoni ve blefarospazm en yaygın fokal distoni tipleridir. Distoni her yaşta görülebilmekle birlikte, çocukluk çağında başlayan distonilerde jeneralize tutulum daha sık izlenmektedir.
Sınıflandırma
Distoni klinik özelliklerine, etiyolojisine ve yaş başlangıcına göre sınıflandırılır.
Klinik Dağılıma Göre
Fokal distoni: Tek bir vücut bölgesini etkiler (ör. servikal distoni, blefarospazm).
Segmental distoni: Birbirine komşu iki veya daha fazla bölgeyi tutar.
Multifokal distoni: Birbirinden bağımsız birden fazla bölgeyi etkiler.
Hemidistoni: Vücudun tek tarafını tutar ve sıklıkla yapısal beyin lezyonlarıyla ilişkilidir.
Jeneralize distoni: Gövde ve en az iki ekstremitenin tutulumu ile karakterizedir.
Etiyolojiye Göre
Primer (idiopatik) distoni: Altta yatan belirgin bir nörolojik hastalık yoktur; genetik faktörler ön plandadır.
Sekonder distoni: İnme, travma, tümör, enfeksiyonlar veya ilaçlara bağlı gelişir.
Herediter distoniler: Belirli gen mutasyonları ile ilişkilidir (ör. DYT1 distonisi).
Patofizyoloji
Distoninin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, bazal gangliyonlar, serebellum ve kortikal motor ağlar arasındaki anormal etkileşimlerin temel rol oynadığı düşünülmektedir. Dopaminerjik, GABAerjik ve kolinerjik nörotransmisyon sistemlerindeki bozukluklar distonik kas aktivitesine yol açar. Ayrıca, motor kortekste inhibitör mekanizmaların yetersizliği ve maladaptif plastisite distoni gelişiminde önemli faktörler olarak kabul edilmektedir.
Klinik Bulgular
Distonide klinik bulgular, tutulan kas gruplarına göre değişkenlik gösterir. Servikal distonide boyun kaslarının istemsiz kasılması sonucu başın anormal pozisyonu ortaya çıkar. Blefarospazmda göz kapaklarının istemsiz kapanması görülür. Yazıcı krampı gibi görev-özgül distoniler, belirli bir motor aktivite sırasında ortaya çıkar. Distonik hareketler stres, yorgunluk ve emosyonel durumlarla artış gösterebilir.
Tanı
Distoni tanısı esas olarak klinik değerlendirmeye dayanır. Ayrıntılı öykü ve nörolojik muayene tanıda temel rol oynar. Sekonder nedenlerin araştırılması amacıyla manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sıklıkla kullanılır. Genç yaşta başlayan veya jeneralize distonilerde genetik testler tanıya katkı sağlayabilir. Elektromiyografi, özellikle botulinum toksini tedavisi planlanan hastalarda hedef kasların belirlenmesinde yararlıdır.
Ayırıcı Tanı
Distoninin ayırıcı tanısında Parkinson hastalığı, spastisite, tik bozuklukları, miyoklonus ve psikojenik hareket bozuklukları yer alır. Klinik gözlem ve hareketin özelliklerinin dikkatli değerlendirilmesi doğru tanı açısından kritik öneme sahiptir.
Tedavi Yaklaşımları
Distoni tedavisi, hastalığın tipi, yaygınlığı ve şiddetine göre bireyselleştirilir.
Farmakolojik Tedavi
Antikolinerjikler, benzodiazepinler ve baklofen distoni tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlardır. Ancak sistemik ilaçların etkinliği sınırlı olabilir ve yan etkiler tedaviyi kısıtlayabilir.
Botulinum Toksini Tedavisi
Botulinum toksini enjeksiyonları, özellikle fokal ve segmental distonilerde birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. Hedef kaslara yapılan enjeksiyonlar ile kas aktivitesi geçici olarak azaltılır ve fonksiyonel iyileşme sağlanır.
Cerrahi Tedavi
İlaç ve botulinum toksini tedavisine dirençli olgularda cerrahi seçenekler gündeme gelir. Derin beyin stimülasyonu (DBS), özellikle jeneralize ve ağır distonilerde etkili bir tedavi yöntemidir. En sık hedeflenen bölge globus pallidus internus (GPi) olarak bildirilmektedir.
Prognoz
Distoninin seyri, altta yatan nedene ve klinik tipe bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fokal distoniler genellikle stabil bir seyir izlerken, çocukluk çağında başlayan jeneralize distoniler progresif özellik gösterebilir.
Sonuç
Distoni, heterojen etiyolojiye ve geniş klinik yelpazeye sahip, karmaşık bir hareket bozukluğudur. Erken tanı, uygun sınıflandırma ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları, hastaların fonksiyonel durumunu ve yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirebilir. Güncel nörobilimsel araştırmalar, distoninin patofizyolojik mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasına ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesine katkı sağlamaktadır.
