Ağrının Cerrahi Tedavisi

Ağrı, insanların en sık olarak yakındıkları rahatsızlıklıktır. Ağrı çoğu zaman önemli ve kalıcı bir problem oluşturmasa da, bazen çeşitli hastalıkların işareti olabilir. Ağrının bilinen ve en yaygın olarak uygulanan tedavisi ağrı kesici ilaçların alınmasıdır. Bazı ağrılar ise her türlü ilaç ve benzeri tedavilere rağmen geçirilemez; buna benzer bazı durumda, ilaç tedavileri denedikten sonra, bazı girişimsel ve cerrahi yöntemler yararlı olabilmektedir.

Ameliyata iyi yanıt verebilen ağrı tipleri: trigeminal nevralji, çeşitli yüz ağrıları, kanser ağrısı, sinir hasarına bağlı (nöropatik) ağrılar, başarısız bel (failed-back) cerrahisine bağlı ağrı ve benzeri ağrı türleridir.

Ağrı tedavisinde sık olarak yapılan ameliyatlar şunlardır: Trigeminal nevraljide trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) ve mikrovaskuler dekompresyon; Kanser ağrısında, kordotomi; Başarısız bel cerrahisi sonrası oluşan ağrıda spinal kord stimulasyonu (bel pili); Nöropatik ağrılarda ise, omurilik-DREZ ameliyatı ve spinal kord stimulasyonu (bel pili) gibi ameliyat türleri yarar sağlıyabilmektedir.

Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) tarafından “gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili, hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlanmaktadır. Akut ağrı çoğu zaman koruyucu ve geçici bir yanıt iken, kronik ağrı patolojik bir durum hâline gelerek bireyin yaşam kalitesini, fonksiyonel kapasitesini ve psikososyal durumunu ciddi biçimde etkiler. Farmakolojik ve girişimsel yöntemlere dirençli olgularda, ağrının cerrahi tedavisi önemli bir seçenek olarak gündeme gelmektedir. Ağrı cerrahisi, özellikle refrakter kronik ağrı sendromlarının yönetiminde nöroşirürjinin uzmanlaşmış bir alanını oluşturmaktadır.

Ağrı Fizyopatolojisi

Ağrı algısı; periferik nosiseptörler, spinal kord, beyin sapı, talamus ve serebral korteks arasındaki karmaşık sinir ağları aracılığıyla oluşur. Nosiseptif ağrı, doku hasarına bağlı gelişirken; nöropatik ağrı, sinir sistemi hasarına bağlı olarak ortaya çıkar. Kronik ağrıda santral sensitizasyon, inhibitör yolaklarda yetersizlik ve nöronal plastisite değişiklikleri önemli rol oynar. Bu karmaşık mekanizmalar, cerrahi tedavinin hedefleneceği anatomik ve fonksiyonel bölgelerin belirlenmesini sağlar.

Ağrı Cerrahisinin Endikasyonları

Ağrının cerrahi tedavisi genellikle şu durumlarda düşünülür:

Uzun süreli ve yaşam kalitesini belirgin biçimde bozan kronik ağrı
Farmakolojik tedavilere (opioidler dâhil) ve minimal invaziv girişimlere dirençli ağrı
Kanser ağrıları ve terminal dönem hastalar
Trigeminal nevralji gibi belirli nöropatik ağrı sendromları
Spastisite veya hareket bozuklukları ile ilişkili ağrı tabloları

Hasta seçimi, ağrı cerrahisinde başarının en kritik belirleyicisidir ve multidisipliner değerlendirme gerektirir.

Ağrı Cerrahisinin Sınıflandırılması

Ablatif (Destrüktif) Cerrahi Yöntemler

Ablatif yöntemler, ağrı iletiminde görev alan sinir yollarının kalıcı olarak kesilmesini veya tahrip edilmesini amaçlar.

Kordotomi

Anterolateral spinotalamik traktın kesilmesi esasına dayanır. Özellikle tek taraflı, alt ekstremite baskın kanser ağrılarında tercih edilir. Ağrıyı etkin biçimde azaltabilmekle birlikte, duyu kaybı ve motor komplikasyonlar görülebilir.

Mielotomi

Spinal kordun orta hattının lezyonlanması ile visseral ağrıların kontrol altına alınması amaçlanır. Özellikle pelvik ve abdominal kanser ağrılarında uygulanabilir.

DREZ Lezyonu

Dorsal kök giriş bölgesinin hedeflendiği bu yöntem, özellikle brakiyal pleksus avülsiyonuna bağlı şiddetli nöropatik ağrılarda etkilidir.

Nöromodülasyon Yöntemleri

Nöromodülasyon, sinir sistemi aktivitesinin elektriksel veya kimyasal yollarla geri dönüşümlü olarak düzenlenmesini amaçlar ve günümüzde ağrı cerrahisinin en önemli alanlarından biridir.

Spinal Kord Stimülasyonu (SCS)

Epidural alana yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla dorsal kolonların uyarılması esasına dayanır. Failed back surgery sendromu, kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS) ve periferik nöropatik ağrılarda etkinliği kanıtlanmıştır.

Derin Beyin Stimülasyonu (DBS)

Talamus, periaqueductal gri madde (PAG) ve periventriküler gri madde (PVG) gibi bölgelerin uyarılması yoluyla ağrı modülasyonu sağlanır. Seçilmiş, tedaviye dirençli ağrı olgularında uygulanmaktadır.

Motor Korteks Stimülasyonu

Özellikle santral post-inme ağrısı ve trigeminal nöropatik ağrılarda etkili bir yöntemdir. Kortikal uyarı yoluyla ağrı algısının azaltılması hedeflenir.

İntratekal İlaç Pompa Sistemleri

İntratekal opioidler, lokal anestezikler veya baklofen gibi ajanların doğrudan spinal sıvıya verilmesini sağlayan pompa sistemleridir. Sistemik yan etkilerin azaltılması ve etkin analjezi sağlanması açısından avantajlıdır.

Trigeminal Nevraljinin Cerrahi Tedavisi

Trigeminal nevralji, yüz bölgesinde ani, şiddetli ve elektrik çarpması tarzında ağrı atakları ile karakterizedir. İlaç tedavisine dirençli olgularda mikrovasküler dekompresyon, perkütan rizotomi ve radyocerrahi etkili cerrahi seçeneklerdir.

Komplikasyonlar ve Etik Yaklaşım

Ağrı cerrahisi girişimleri; duyu kaybı, motor defisit, enfeksiyon ve nörolojik komplikasyonlar riski taşır. Bu nedenle hastaların ayrıntılı şekilde bilgilendirilmesi, beklentilerin gerçekçi biçimde ele alınması ve etik ilkelerin gözetilmesi büyük önem taşır.

Prognoz ve Hasta Takibi

Ağrı cerrahisinin başarısı; doğru endikasyon, uygun hasta seçimi ve deneyimli merkezlerde uygulanmasına bağlıdır. Nöromodülasyon yöntemleri, geri dönüşümlü ve ayarlanabilir olmaları nedeniyle uzun dönem hasta memnuniyeti açısından avantaj sağlamaktadır.

Sonuç

Ağrının cerrahi tedavisi, multidisipliner ağrı yönetiminin önemli bir bileşenidir. Günümüzde nöromodülasyon tekniklerindeki gelişmeler, geri dönüşümlü ve hasta odaklı tedavi yaklaşımlarının ön plana çıkmasını sağlamıştır. Doğru hasta seçimi ve bireyselleştirilmiş cerrahi stratejiler ile refrakter kronik ağrı olgularında anlamlı klinik iyileşme sağlanabilmektedir.

Prof. Dr. Ali SAVAŞ